Leversjukdomar - Celiaki och glutenintolerans

Glutenintolerans och levern. Oupptäckt celiaki - glutenintolerans - påverkar levern.

Vad är levern?

Levern är ett av de största och viktigaste organen i kroppen. Den lagrar vitaminer, sockerarter, fetter och andra näringsämnen från maten. Det bygger kemikalier som kroppen behöver för att hålla sig frisk, bryter ner skadliga ämnen som alkohol och andra giftiga kemikalier, och tar bort slaggprodukter från blodet. Celiaki är ofta förknippad med leverskada. Mer än hälften av alla med obehandlad celiaki har förhöjda levervärden vilket kan vara en varningsklocka.

I en omfattande översyn som offentliggjordes år 2007 i en upplaga av tidskriften Hepatology, fann författarna märkligt nog 400 procent ökning av celiaki hos 185 vuxna som genomgått lever-transplantation. Att ha en odiagnostiserad celiaki innebär en 8-faldigt ökad risk att dö av skrumplever. Även om det inte helt klarlagt, kan gluten skada levern genom två olika mekanismer: permeabilitet och toxicitet.

Permeabilitet (genomsläpplighet/läckage) – Hos en person med celiaki kommer ett intag av gluten att påverka tarmslemhinnan som utsätts för en onormal stress vilket gör den läckande. Denna ökning av intestinal permeabilitet tillåter stora molekyler från livsmedel som normalt utsöndras att istället läcka direkt in i blodomloppet. Väl i blodet, angriper immunsystemet dessa molekyler. Detta immunsvar är systemisk och kan även attackera levervävnaden, vilket leder till en uppsjö av reaktioner som främjar en leverskada.

Toxicitet (giftighet) - Gluten utgör en irritation i tarmslemhinnan vilket gör att gifter som normalt skulle utsöndras som avfall passerar in i kroppens blodförsörjningssystem. Detta lägger ytterligare en avgiftnings belastning på levern att försöka utföra. Enligt en publikation i maj år 2008 i Allergy and Immunology, så spänner en leverskada till följd av glutenintolerans över ett brett spektrum, men de former som oftast kan ses inkluderar kryptogen hepatit.

Kryptogenetisk, medicinsk term för något med okänd orsak, t.ex. kryptogen levercirros (skrumplever utan känd föregående leverpåverkan eller leversjukdom) samt autoimmun hepatit (kronisk leverinflammation av oklar genes som historisk karaktäriseras av interfashepatit, förekomst av leverrelaterade autoantikroppar och hypergammaglobulinemi). I sistnämnda fall kväver man ofta symtomen inom vården med kortisonbehandling utan att utreda vidare.

Inkompetens/okunskap/missbedömningar inom vården
Det är heller inte ovanligt att läkaren frågar patienten om dennes alkoholvanor vid avvikande leverprover/leverbesvär vilket många kan uppfatta som kränkande då de inte brukar alkohol. I många fall av leversjukdomar ligger en obehandlad celiaki i botten som orsak men leverbesvären klassas som kryptogena, eftersom leverns avvikelser upptäcks oftast innan en glutenintolerans påvisas.

Varför bör man även undersöka levern och eventuella problem kopplat till denna när man misstänker celiaki? Jo på grund av en uppenbar koppling mellan de två krämporna och att de med leversjukdom rekommenderas att absolut utredas vidare för celiaki.

Det märkliga är att trots den stora allmänhetens bristande kunskap om celiaki, diagnostiseras nu allt fler människor varje år. Allt eftersom det medicinska samfundet lär sig mer om hur långt celiaki egentligen slår, är dess association med leversjukdomar som bör får en större uppmärksamhet . Om du har celiaki eller en leversjukdom, bör man öka medvetenhet om hur dessa till synes väldigt olika tillstånd är sammanflätade vilket i längden kan leda till förbättringar i båda fallen.

Om celiaki

Ett tillstånd som skadar tunntarmen och hindrar absorption av föda. Celiaki är följderna en autoimmun reaktion på gluten, ett protein som finns i vete, råg, korn. Vid celiaki kan bara en liten mängd gluten orsaka ett immunsvar som skadar tarmslemhinnan. Havre däremot som innehåller avenin brukar fungera bra för dom flesta glutenintoleranta.

Tyvärr kan tarmskadan bara vara toppen av ett isberget av glutens återverkningar hos en känslig person. Vi ser i samhället en stadig ökning av:

• osteoporos

• defekter i tandemalj

• besvär i centrala och perifera nervsystemet

• pankreatiska sjukdomar

• intestinala blödningar

• störningar hos gallblåsa, lever och mjälte

• gynekologiska sjukdomar

Obehandlad celiaki har också kopplats till en ökad risk för vissa typer av cancer, särskilt intestinala lymfom. Tyvärr passerar ofta celiaki oupptäckt eftersom de vanligaste symtomen (buksmärta, trötthet, förstoppning och diarré) liknar en rad andra sjukdomar. En handfull företag försöker sig nu på att sälja matsmältningsenzymer som kan bidra till att bryta ner gluten, men en glutenfri kost är för närvarande den enda kända effektiva behandlingen för celiaki och riskerna med att chansa och sätta tillit till ett tillskott kan få förödande konsekvenser i längden.

Autoimmun hepatit är en inflammation i levern som uppstår när immunceller av misstag angriper leverns normala celler och tar dessa för skadliga inkräktare och attackerar dem. Kryptogen och autoimmun hepatit kan representeras i olika manifestationer av samma tillstånd hos dem med olika genetiskt betingad överkänslighet. Forskare har upptäckt att kryptogen hepatit är reversibel med en glutenfri diet, men dock brukar autoimmun hepatit ofta inte svara på kostförändringar. 

Ändå hjälper en glutenfri diet för att minska tarminflammation och förbättra näringsupptaget.

Att inta en glutenfri kost är vanligtvis riktat mot personer med celiaki, men allt fler inom vården upplever att gluten påskyndar utvecklingen av leversjukdom hos vissa individer. 

Vad är då en leversjukdom?

Termen leversjukdom gäller för många sjukdomar och störningar som orsakar levern att fungerar felaktigt eller sluta fungera. Onormala resultat av leverfunktionstester påvisar ofta leversjukdom.

Primär biliär cirros är en inflammation av gallgångarna i levern vilket resulterar i förträngning och obstruktion. 

Orsaken till inflammerade gallgångarna i levern vid detta tillstånd är inte känd. Sjukdomen drabbar oftast medelålders kvinnor. Uppkomsten av symptom sker gradvis, med trötthet och kliande hud som det vanligaste första symtomet. Långvarig obstruktion av gallan tros leda till skrumplever. Sjukdomen kan vara associerad med autoimmuna sjukdomar. Symptomen kan inkludera: klåda, gulsot, förstorad lever, buksmärtor, fetthaltiga avlagringar under huden, gula fläckar på ögonlocket och gulaktig avföring.   

Leversjukdom och celiaki

Det finns växande bevis för att många leverskador hos barn och vuxna kan vara relaterade till celiaki och glutenintolerans. De olika typerna av beskrivna leversjukdomar beskriven kan utgöra ett spektrum av samma sjukdom där individuella faktorer, såsom genetisk predisposition, tidig exponering och varaktigheten av exponering för gluten kan påverka reversibilitet hos leverskada.

Vid fristående undersökningar återfanns celiaki hos:

6,4% av patienter med autoimmun hepatit

5-10% av patienter med kroniskt onormala leverprover och ingen uppenbar orsak till leversjukdom.

6-8% av patienter med autoimmuna leversjukdomar

Forskning har visat en 3 % prevalens av primär biliär cirros hos personer med celiaki. I enstaka fall har celiaki också visat sig vara associerade med autoimmuna kolangit och primär skleroserande kolangit. 

Behandling

Behandling med en glutenfri kost för patienter med både celiaki och leversjukdom kan leda till förebyggande av leversvikt även i allvarliga fall där levertransplantation övervägs.

Autoimmun hepatit är en inflammation i levern. En person med autoimmun hepatit har autoantikroppar som cirkulerar i blodet som orsakar immunsystemet att angripa levern. Autoimmun hepatit förekommer ibland hos anhöriga till personer med autoimmuna sjukdomar vilket tyder på en genetisk orsak. Denna sjukdom är vanligast hos unga flickor och kvinnor. Symptomen kan inkludera: mörk urin, aptitlöshet, trötthet, sjukdomskänsla, utspänd buk, generaliserad klåda, blek eller lerfärgad avföring, illamående och kräkningar.

Laboratoriefynd:

Leverskadan karaktäriseras biokemiskt av en hepatocellulär skada med dominerande transaminas-förhöjning. ALP är ofta normalt eller lätt förhöjt. De klassiskt avvikande laboratorieparametrarna vid AIH är kombinationen:

Mer än måttlig transaminasstegring

ANA (antinuclear antibody) positivitet

SMA (smooth muscle antibody) positivitet

Stegring av IgG

Diagnostik:

Hörnstenarna vid diagnostiken av AIH är:

Stegring av ASAT och ALAT, ofta >2-3 gånger normalvärdet

Hypergammaglobulinemi med IgG stegring 1,5 gånger normalvärdet

SMA och/eller ANA förekomst med titer på > 1/80

Histologiskt veriferad periportal och/eller periseptal inflammation (piecemeal necrosis) med tät lymfocytinfiltration

Andra leversjukdomar associerade med celiaki:

Isolerade hypertransaminaser med parenkymala skador som är reversibla vid en glutenfri kost (celiaki inducerad hepatit).

Reaktiv hepatit - Irritation i levern som ibland orsakar permanenta skador.

Autoimmuna leversjukdomar.

Autoimmun (skleroserande) kolangit - En inflammation i gallgångarna i levern utan en bestämd orsak.

Autoimmun hepatit: typ 1 och typ 2.

Primär biliär cirros.
(Vid alkoholinducerad precirrhos/cirrhos förekommer i vissa fall låga titrar av autoantikroppar som kan påminna om AIH. Vid alkoholleversjukdom brukar det dock förekomma en övervikt av ASAT och i regel är graden av transaminasstegring lägre vid alkoholleverskada än vid AIH).

Kronisk hepatit C-infektion/antiviral terapi.

Hemokromatos.

Fettlever - en rad förhållanden som drabbar människor som dricker lite eller ingen alkohol alls och orsakar en ansamling av överflödigt fett i leverceller.

Akut leversvikt - leversvikt är allvarlig försämring av leverfunktionen.

Kryptogen cirros - skrumplever grund oidentifierade orsaker och en vanlig orsak till lever-transplantation. Skrumplever är ett kroniskt problem som gör det svårt för levern att ta bort gifter från kroppen.

Regenerativ nodulär hyperplasi - en sällsynt sjukdom som ofta förknippas med bindväv, cancer i blod, benmärg och lymfkörtlar, eller droger, och är en orsak till icke-cirrotisk portal hypertension.

Levercellscancer - en primär levercancer.